«نسخه هست، پول نیست؛ گرانی آزمایش، تشخیص بیماری را عقب می‌اندازد»

به گزارش آذربایجان آنلاین، اهمیت این موضوع زمانی روشن‌تر می‌شود که جایگاه آزمایشگاه در زنجیره درمان را در نظر بگیریم. محمدرضا امینی‌فرد، رئیس انجمن علمی آسیب‌شناسی و طب آزمایشگاهی ایران، برآورد کرده است که حدود ۷۰ درصد تشخیص‌ها و پیگیری‌های درمانی به نتایج آزمایشگاهی وابسته‌اند. عضو هیئت‌مدیره همین انجمن نیز سهم آزمایشگاه‌ها از هزینه‌های سلامت را حدود چهار درصد عنوان کرده است. این دو رقم، آمار رسمی حساب‌های ملی سلامت نیستند و باید به‌عنوان برآورد انجمن تخصصی خوانده شوند؛ اما اگر حتی با احتیاط به آنها نگاه کنیم، پیام مهمی دارند: بخشی که سهم نسبتاً محدودی از هزینه‌های سلامت را دریافت می‌کند، در تصمیم‌گیری تشخیصی پزشکان نقشی بسیار بزرگ‌تر دارد.

همین نسبت، مسئله را از منظر اقتصاد سلامت حساس می‌کند. اگر برای جلوگیری از افزایش چندصد هزار یا چندمیلیون تومانی هزینه تشخیص، آزمایش ضروری انجام نشود، ممکن است بیماری زمانی شناسایی شود که هزینه درمان چندین برابر شده است. دیابت کنترل‌نشده می‌تواند به آسیب کلیوی، چشمی و عروقی برسد؛ اختلال کلیوی اگر دیر تشخیص داده شود به درمان‌های پرهزینه‌تر نیاز پیدا می‌کند و در بسیاری از سرطان‌ها نیز ارزش تشخیص زودهنگام اساساً در همین است که درمان در مراحل اولیه کم‌پیچیده‌تر و اثربخش‌تر باشد. بنابراین آزمایشگاه را نمی‌توان فقط به‌عنوان یک «هزینه پاراکلینیک» دید؛ بخش مهمی از هزینه‌ای که در این مرحله پرداخت می‌شود، در واقع هزینه پیشگیری از درمان گران‌تر آینده است.

سلمان اسحاقی، سخنگوی کمیسیون بهداشت مجلس، در توضیح نگرانی نمایندگان گفته است: «بیماران به دلیل هزینه بالا از ادامه درمان صرف‌نظر می‌کنند.» این عبارت از خود افزایش قیمت تجهیزات مهم‌تر است، زیرا نشان می‌دهد فشار اقتصادی از حساب آزمایشگاه عبور کرده و به رفتار بیمار رسیده است. بیماری که به دلیل قیمت، آزمایش تیروئید، قند، عملکرد کلیه، مارکرهای تشخیصی یا آزمایش‌های تکمیلی خود را عقب می‌اندازد، عملاً تصمیم پزشکی را با توان مالی جایگزین کرده است.

اما چگونه هزینه آزمایش به این نقطه رسیده است؟ داده‌های انجمن‌های تخصصی از یک شکاف بزرگ میان هزینه واقعی آزمایشگاه و تعرفه مصوب حکایت دارد. امینی‌فرد گفته تغییر نرخ ارز ترجیحی باعث شده برخی هزینه‌های آزمایشگاهی هفت تا هشت برابر شوند، در حالی که رشد تعرفه حدود ۴۰ درصد بوده است. در مثال‌هایی که از سوی انجمن مطرح شده، قیمت برخی تجهیزات از حدود دو میلیارد تومان به حدود ۱۲ میلیارد تومان و قیمت برخی کیت‌ها از دو میلیون تومان به حدود پنج میلیون تومان رسیده است. این ارقام را نیز باید به‌عنوان نمونه‌ها و برآوردهای صنفی دانست، نه متوسط رسمی تمام تجهیزات؛ اما جهت فشار هزینه را به‌روشنی نشان می‌دهند.

ساختار اقتصادی آزمایشگاه توضیح می‌دهد چرا این شکاف خطرناک است. آزمایشگاه فقط نیروی انسانی نمی‌فروشد. کیت، معرف، کنترل کیفی، کالیبراسیون، قطعات دستگاه، تعمیر تجهیزات، ظروف نمونه‌گیری، مواد مصرفی، زنجیره سرد و بخشی از تجهیزات اصلی مستقیم یا غیرمستقیم از نرخ ارز اثر می‌گیرند. در بعضی رشته‌ها حتی اگر محصول نهایی داخلی باشد، ماده اولیه یا فناوری تولید وابستگی ارزی دارد. بنابراین وقتی نرخ ارز تغییر می‌کند، هزینه خدمت می‌تواند بسیار سریع‌تر از تعرفه‌ای افزایش یابد که سالانه و با سازوکار اداری تعیین می‌شود.

اینجاست که تعرفه به مسئله‌ای دوطرفه تبدیل می‌شود. اگر دولت برای حمایت از مردم تعرفه را بسیار پایین‌تر از هزینه واقعی نگه دارد، آزمایشگاه برای ادامه کار با کمبود نقدینگی روبه‌رو می‌شود و احتمال کاهش سرمایه‌گذاری، محدود کردن آزمایش‌های کم‌صرفه یا استفاده طولانی‌تر از تجهیزات افزایش می‌یابد. اگر تعرفه یک‌باره متناسب با همه افزایش هزینه‌ها بالا برود اما بیمه سهم بیشتری نپردازد، همان فشار مستقیماً به بیمار منتقل می‌شود.

پس مسئله اصلی فقط «افزایش تعرفه» یا «کنترل تعرفه» نیست؛ حلقه تعیین‌کننده، بیمه است.

تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی سال ۱۴۰۵ از ابتدای فروردین اجرا شده و برای خدمات سرپایی، میزان فرانشیز بسته به دهک درآمدی متفاوت است؛ در مقررات عمومی، سهم پرداخت بیمار برای خدمات سرپایی ـ به استثنای دارو ـ برای دهک‌های یک تا سه ۲۵ درصد، دهک‌های چهار تا شش ۳۰ درصد و دهک‌های هفت تا ده ۴۰ درصد تعیین شده است. اما این درصدها تنها زمانی از بیمار محافظت می‌کنند که خدمت واقعاً تحت پوشش باشد، تعرفه بیمه با هزینه خدمت فاصله زیادی نداشته باشد و بیمه نیز سهم خود را به‌موقع به مرکز ارائه‌دهنده بپردازد.

دقیقاً در همین نقطه، بحران نقدینگی آزمایشگاه‌ها شکل می‌گیرد. امینی‌فرد گفته است: «مطالبات آزمایشگاه‌ها در برخی موارد با فاصله هشت تا ۹ ماه پرداخت می‌شود.» انجمن دکترای علوم آزمایشگاهی نیز در مردادماه از تأخیر ۱۱ماهه مطالبات برخی آزمایشگاه‌ها از سازمان تأمین اجتماعی خبر داده و اعلام کرده بود در آن مقطع تنها مطالبات مربوط به مهر ۱۴۰۴ پرداخت شده است.

اما یک نکته مهم برای تحلیل منصفانه وجود دارد: وضعیت همه بیمه‌ها و همه استان‌ها یکسان نیست. برای مثال، بیمه سلامت استان تهران در مرداد اعلام کرده مطالبات مراکز پاراکلینیک از جمله آزمایشگاه‌ها تا پایان اردیبهشت ۱۴۰۵ پرداخت شده است و سازمان بیمه سلامت نیز از پرداخت بیش از ۱۷.۵ همت مطالبات مراکز درمانی، دارویی و بیمه‌ای در ماه‌های نخست سال خبر داده است. بنابراین عبارت «بیمه‌ها ۹ یا ۱۱ ماه بدهکارند» را نمی‌توان به همه بیمه‌گران تعمیم داد؛ مشکل شدیدتر در برخی صندوق‌ها و بخش‌هاست. همین تفاوت نشان می‌دهد مسئله فقط کمبود پول در کل نظام بیمه نیست، بلکه کیفیت تأمین مالی و نظم پرداخت میان بیمه‌گران نیز متفاوت است.

از منظر مالی، تأخیر هشت یا ۱۱ماهه در اقتصادی تورمی بسیار سنگین‌تر از یک تأخیر حسابداری معمولی است. آزمایشگاه امروز با قیمت امروز کیت می‌خرد، خدمت ارائه می‌کند و ممکن است پول بیمه را ماه‌ها بعد دریافت کند؛ در حالی که هنگام وصول طلب، قیمت همان کیت یا قطعه افزایش یافته است. در نتیجه، حتی اگر بیمه در نهایت تمام مبلغ اسمی طلب را بپردازد، بخشی از ارزش واقعی آن طی دوره انتظار از بین رفته است. به این ترتیب بیمه، ناخواسته بخشی از هزینه تأمین مالی نظام سلامت را به آزمایشگاه منتقل می‌کند و آزمایشگاه نیز برای جبران آن یا باید سرمایه در گردش بیشتری داشته باشد، یا خرید خود را محدود کند، یا به بانک و اعتبار گران‌قیمت متوسل شود.

این چرخه توضیح می‌دهد چرا مسئله کمبود کیت و احتمال توقف برخی آزمایش‌ها با بدهی بیمه‌ها ارتباط مستقیم دارد. رئیس انجمن آسیب‌شناسی گفته بسیاری از آزمایشگاه‌ها در تأمین کیت مشکل دارند و در نتیجه انجام برخی آزمایش‌ها متوقف می‌شود. انجمن دکترای علوم آزمایشگاهی نیز از افزایش هفت‌برابری قیمت برخی کیت‌ها پس از تغییر سیاست ارزی سخن گفته است.

اما در اینجا باید از یک اغراق خبری پرهیز کرد: هنوز داده ملی قابل اتکایی درباره تعداد آزمایشگاه‌هایی که تعطیل شده‌اند یا تعداد دقیق خدماتی که در سراسر کشور متوقف شده در دسترس نیست. بنابراین تیترهایی مانند «تعطیلی گسترده آزمایشگاه‌ها» یا «توقف تشخیص در کشور» در حال حاضر قابل دفاع نیستند. واقعیت قابل استناد این است که انجمن‌ها از تعطیلی برخی مراکز، توقف برخی آزمایش‌ها و دشواری تأمین کیت خبر داده‌اند و مجلس نیز به همین دلیل موضوع را وارد بررسی ویژه کرده است.

مسئله مهم‌تر از تعطیلی، «کاهش دسترسی» است؛ پدیده‌ای که ممکن است بدون بسته شدن حتی یک آزمایشگاه رخ دهد. اگر آزمایشگاه همچنان باز باشد اما بیمار توان پرداخت فرانشیز را نداشته باشد، یا برای یک آزمایش تخصصی ناچار شود به مرکز دیگری مراجعه کند، یا خدمت به دلیل نبود کیت ارائه نشود، دسترسی واقعی کاهش یافته است. در اقتصاد سلامت، وجود یک مرکز روی نقشه به معنای دسترسی نیست؛ خدمت باید از نظر جغرافیایی، زمانی و مالی قابل استفاده باشد.

این تفاوت در شهرستان‌ها جدی‌تر می‌شود. در تهران یا مراکز استان‌ها، اگر یک آزمایشگاه آزمایش خاصی را انجام ندهد، بیمار احتمالاً چند گزینه دیگر دارد. اما در شهرستان کوچک ممکن است تنها یک مرکز مجهز وجود داشته باشد. در چنین شرایطی، توقف یک خدمت تخصصی بیمار را مجبور به سفر به مرکز استان می‌کند و هزینه آزمایش به کرایه رفت‌وآمد، مرخصی از کار، همراه بیمار و گاهی اقامت گسترش پیدا می‌کند. یعنی فشار مالی فقط روی قبض آزمایشگاه دیده نمی‌شود.

موضوع دیگری که تحلیل را پیچیده‌تر می‌کند، «تقاضای غیرضروری» است. نایب‌رئیس انجمن علمی آسیب‌شناسی گفته بیش از ۴۰ درصد برخی درخواست‌های آزمایشگاهی ممکن است غیرضروری باشند.

این برآورد نیز باید به انجمن منتسب بماند و نمی‌توان آن را به همه خدمات کشور تعمیم داد، اما اگر حتی بخشی از آن درست باشد، یک تناقض مهم شکل می‌گیرد: از یک سو بیماران ضروری به دلیل قیمت از آزمایش منصرف می‌شوند و از سوی دیگر بخشی از منابع ممکن است صرف درخواست‌هایی شود که ارزش تشخیصی محدودی دارند.

راه‌حل حرفه‌ای در چنین شرایطی فقط تزریق پول بیشتر نیست؛ مدیریت تقاضا نیز اهمیت دارد. نظام ارجاع، راهنماهای بالینی و نسخه‌نویسی هوشمند می‌توانند آزمایش‌های تکراری یا فاقد اندیکاسیون را کاهش دهند و منابع بیمه را به سمت آزمایش‌های ضروری هدایت کنند. اگر آزمایش غیرضروری حذف شود، بیمه فضای بیشتری برای کاهش فرانشیز بیمار در آزمایش‌های حیاتی پیدا می‌کند. این همان جایی است که اصلاح ساختار می‌تواند همزمان هزینه نظام سلامت را کاهش دهد و دسترسی بیمار را افزایش دهد.

نگرانی دیگر، کیفیت است. اگر تعرفه از هزینه واقعی عقب بماند و نقدینگی کاهش یابد، آزمایشگاه ممکن است سرمایه‌گذاری در کنترل کیفیت، تعمیر دستگاه یا خرید کیت باکیفیت را به تعویق بیندازد. انجمن‌های تخصصی درباره این خطر هشدار داده‌اند. این موضوع حتی از افزایش قیمت حساس‌تر است، چون بیمار قیمت را می‌بیند اما کیفیت یک کیت یا کالیبراسیون دستگاه را نمی‌تواند ارزیابی کند. در حوزه تشخیص، خطای کوچک می‌تواند تصمیم بزرگ پزشکی را تغییر دهد.

البته کیفیت فقط تابع قیمت کیت نیست و نمی‌توان هر محصول ارزان‌تر را بی‌کیفیت دانست. کنترل داخلی، ارزیابی خارجی کیفیت، شرایط نگهداری نمونه، آموزش نیروی انسانی و نگهداری تجهیزات همگی تعیین‌کننده‌اند. اما فشار مالی شدید می‌تواند هرکدام از این اجزا را آسیب‌پذیر کند و به همین دلیل سیاست‌گذار نباید بحران آزمایشگاه را صرفاً به «درخواست افزایش تعرفه یک صنف» تقلیل دهد.

ورود کمیسیون بهداشت مجلس از همین منظر اهمیت پیدا می‌کند. کمیته ویژه‌ای مأمور شده ظرف ۱۰ روز کاری افزایش قیمت تجهیزات، تغییرات ارزی، نحوه تأمین، احتمال سوءمدیریت و اثر آن بر هزینه بیمار را بررسی کند. ارزش این بررسی زمانی مشخص می‌شود که خروجی آن فقط چند اظهارنظر نباشد و مجموعه‌ای از اعداد قابل سنجش ارائه کند: افزایش واقعی قیمت کیت‌های پرمصرف چقدر بوده، چند درصد تعرفه آزمایشگاه مربوط به مواد و تجهیزات است، متوسط تأخیر هر بیمه چقدر است، پرداخت از جیب بیمار برای چند آزمایش پرمراجعه نسبت به سال قبل چه میزان تغییر کرده و چه تعداد آزمایشگاه انجام خدمات مشخصی را به دلیل کمبود کیت متوقف کرده‌اند.

دقیقاً همین داده‌ها اکنون در فضای عمومی کم است. درباره هفت‌برابر شدن کیت یا رشد ۴۰ درصدی تعرفه اظهارنظر صنفی وجود دارد، اما آنچه برای سیاست‌گذاری لازم است «سبد استاندارد آزمایش» است. مثلاً باید هزینه واقعی CBC، قند ناشتا، HbA1c، TSH، کراتینین، آزمایش‌های کبدی و برخی تست‌های تشخیصی تخصصی در چند استان و در دو سال متوالی مقایسه شود و سهم بیمار، بیمه و آزمایشگاه جداگانه مشخص شود. آن زمان روشن خواهد شد بحران بیشتر از کدام نقطه تغذیه می‌شود: قیمت تجهیزات، تعرفه ناکافی، پوشش ضعیف بیمه یا تأخیر پرداخت.

در همین بررسی باید ادعای افزایش قیمت تجهیزات نیز از زاویه زنجیره واردات شکافته شود. تجهیزات آزمایشگاهی تنها از نرخ ارز اثر نمی‌گیرند؛ هزینه ثبت سفارش، حمل، زنجیره سرد، گمرک، تأمین مالی، انبارداری و خدمات پس از فروش نیز به قیمت نهایی اضافه می‌شود. اگر جهش قیمت صرفاً متناسب با این عوامل باشد، راه‌حل عمدتاً ارزی و بیمه‌ای است؛ اما اگر در بخشی از زنجیره حاشیه سود یا قیمت‌گذاری غیرمتعارف وجود داشته باشد، موضوع از جنس نظارت و رقابت است. همین تفکیک می‌تواند جلوی دو خطای رایج را بگیرد: اینکه همه افزایش قیمت به «گران‌فروشی» نسبت داده شود یا تمام آن صرفاً نتیجه ارز دانسته شود.

از سوی دیگر، بیمه‌ها نیز نباید فقط به افزایش تعرفه پاسخ دهند. اصل مهم‌تر، کاهش فاصله بین ارائه خدمت و پرداخت است. رئیس سازمان نظام پزشکی اخیراً یادآور شده طبق الزامات قانونی باید بخش عمده مطالبات مراکز درمانی در فاصله کوتاه و باقی آن حداکثر طی چند ماه پرداخت شود، اما تأخیرهای هشت تا ۹ماهه همچنان گزارش می‌شود. اگر بیمه نتواند به‌موقع بپردازد، در واقع ارائه‌دهنده خدمت را مجبور کرده نظام سلامت را از سرمایه خودش تأمین مالی کند؛ مدلی که در شرایط تورمی پایدار نیست.

از منظر بیمار، اما همه این بحث‌ها در نهایت به یک سؤال ختم می‌شود: وقتی نسخه آزمایش صادر می‌شود، بیمار چقدر باید از جیب بپردازد؟ همین عدد باید مهم‌ترین شاخص سیاست‌گذاری باشد. اگر تعرفه ۴۰ درصد بالا برود و بیمه به همان نسبت سهم خود را افزایش دهد، فشار مستقیم بر بیمار می‌تواند محدود بماند؛ اما اگر بیمه عقب بماند، حتی افزایش تعرفه‌ای کمتر از رشد هزینه نیز می‌تواند به جهش پرداخت از جیب منجر شود.

در بیماران مزمن این فشار تکرارشونده است. بیمار دیابتی ممکن است چند بار در سال HbA1c، قند، چربی، عملکرد کلیه و سایر آزمایش‌ها را انجام دهد. بیمار تیروئیدی برای تنظیم دوز دارو به آزمایش دوره‌ای نیاز دارد. بیمار تحت شیمی‌درمانی یا درمان‌های تخصصی نیز ممکن است پیش از هر دوره درمان مجموعه‌ای از آزمایش‌ها انجام دهد. بنابراین افزایش هزینه برای این گروه یک قبض یک‌باره نیست؛ به هزینه ثابت و مکرر زندگی تبدیل می‌شود.

این همان دلیلی است که افزایش پرداخت از جیب در مرحله تشخیص می‌تواند نابرابری سلامت را تشدید کند. بیمار پردرآمد ممکن است آزمایش را همان روز انجام دهد؛ بیمار کم‌درآمد انجام آن را عقب می‌اندازد. بیماری هر دو یکسان است، اما زمان تشخیص دیگر یکسان نیست. وقتی توان مالی تعیین می‌کند چه کسی زودتر بیماری خود را می‌فهمد، مسئله از تعرفه آزمایشگاه عبور کرده و به عدالت در دسترسی به سلامت رسیده است.

بررسی عمیق‌تر داده‌های موجود یک نکته دیگر را نیز نشان می‌دهد: مسئله امروز را نمی‌توان با یک «مقصر» توضیح داد. تغییر سیاست ارزی هزینه تجهیزات را بالا برده، تعرفه با همه هزینه‌ها همگام نشده، برخی بیمه‌گران پرداخت‌های طولانی‌مدت دارند، بخشی از تقاضای آزمایش نیز ممکن است غیرضروری باشد و در برخی مناطق کمبود کیت به محدودیت خدمت منجر شده است. بحران حاصل روی هم افتادن همین عوامل است.

به همین دلیل راه‌حل نیز باید همزمان چند گره را باز کند. قیمت‌گذاری تجهیزات باید شفاف شود، ارز و ثبت سفارش کیت‌های ضروری قابلیت پیش‌بینی داشته باشد، تعرفه بر پایه هزینه واقعی بازنگری شود، بیمه افزایش تعرفه را جذب کند، بدهی‌ها طبق زمان‌بندی قانونی پرداخت شوند و نسخه‌نویسی هوشمند جلوی آزمایش‌های تکراری و غیرضروری را بگیرد. اگر تنها تعرفه بالا برود، بیمار آسیب می‌بیند؛ اگر فقط تعرفه پایین نگه داشته شود، آزمایشگاه فرسوده می‌شود؛ اگر تنها بیمه منابع بیشتری بگیرد اما تقاضای غیرضروری کنترل نشود، بخشی از منابع دوباره هدر می‌رود.

در کوتاه‌مدت، تعیین تکلیف بدهی بیمه‌ها و تأمین کیت‌های حیاتی می‌تواند مانع بدتر شدن وضعیت شود. در میان‌مدت، اصلاح تعرفه همراه با افزایش واقعی پوشش بیمه ضروری است. و در بلندمدت، نظام سلامت باید هزینه آزمایش را نه به‌عنوان خرج اضافی، بلکه به‌عنوان یکی از ابزارهای کنترل هزینه درمان ببیند؛ زیرا تشخیص زودهنگام در بسیاری از بیماری‌ها ارزان‌تر از درمان دیرهنگام است.

نتیجه این پرونده برای مردم بسیار ساده‌تر از اختلاف‌های تخصصی درباره ارز و تعرفه است. بیمار نباید مجبور شود میان «دانستن اینکه چه بیماری‌ای دارد» و حفظ بودجه خانواده یکی را انتخاب کند. اگر هزینه آزمایش به نقطه‌ای برسد که بیمار نسخه را در جیب بگذارد و به خانه برگردد، مسئله دیگر ورشکستگی یک آزمایشگاه یا اختلاف یک صنف با بیمه نیست؛ اولین حلقه درمان از کار افتاده است.

و شاید مهم‌ترین خروجی کمیته ۱۰روزه مجلس نیز باید همین باشد: نه فقط اینکه تجهیزات چرا گران شده‌اند، بلکه اینکه این گرانی در نهایت چند بیمار را از تشخیص به‌موقع محروم کرده و چه میزان از هزینه‌ای که باید بین دولت و بیمه تقسیم می‌شد، به جیب بیمار منتقل شده است.

اگر این دو عدد روشن نشود، حتی دقیق‌ترین بحث‌ها درباره ارز، تعرفه و مطالبات نیز تصویر کامل بحران را نشان نخواهند داد. زیرا در نهایت معیار سلامت نظام آزمایشگاهی تعداد دستگاه‌ها یا رقم تعرفه نیست؛ معیار این است که بیمار وقتی پزشک برایش آزمایش می‌نویسد، بتواند آن را به‌موقع انجام دهد، نتیجه قابل اعتماد بگیرد و پیش از آنکه بیماری گران‌تر و پیچیده‌تر شود، وارد مسیر درمان شود.