کمبود دارو ادامه دارد؛ مجلس می‌پرسد ارزها کجا خرج شده است؟

به گزارش آذربایجان آنلاین، حسینعلی شهریاری، رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، پس از نشست این کمیسیون اعلام کرد اعضا به این جمع‌بندی رسیده‌اند که تحقیق و تفحص از سازمان غذا و دارو انجام شود و مسئولیت پیگیری آن نیز به بابک رضازاده، نماینده مشکین‌شهر، سپرده شده است. شهریاری گفته است: «باید مشخص شود چه اتفاقی می‌افتد که با وجود تأمین ارز مورد نیاز، همچنان نمی‌توانیم رضایتمندی مردم را در رابطه با دارو و تجهیزات پزشکی فراهم کنیم.» او همچنین تأکید کرده دولت ارز مورد نیاز را در اختیار سازمان غذا و دارو و وزارت بهداشت قرار می‌دهد و به همین دلیل باید منشأ تداوم مشکلات دقیقاً مشخص شود.

این موضع زمانی جدی‌تر می‌شود که کنار هشدار دیگری از همین مقام پارلمانی قرار گیرد. شهریاری تنها چهار روز پیش از اعلام تصمیم نهایی برای تحقیق و تفحص گفته بود: «امروز در حوزه دارو با مشکلات بسیار جدی مواجه هستیم و کمبود برخی داروها و افزایش قیمت دارو فشار سنگینی را بر مردم، به‌ویژه بیماران، وارد کرده است.» به گفته او، ضعف منابع بیمه‌ها باعث افزایش شدید پرداخت از جیب شده و بسیاری از بیماران، به‌خصوص بیماران سرطانی، صعب‌العلاج و حتی برخی مبتلایان به دیابت، برای تأمین هزینه نسخه‌های خود با مشکل روبه‌رو شده‌اند.

این دو اظهارنظر در کنار هم، تصویر متفاوتی از بحران دارو می‌سازد. یک سوی ماجرا مسئله تأمین منابع است و سوی دیگر، ناکارآمدی احتمالی در تبدیل همین منابع به دارویی که باید در زمان مناسب و با قیمت قابل تحمل به دست بیمار برسد.

چرا تخصیص ارز الزاماً به معنای وفور دارو نیست؟

زنجیره تأمین دارو برخلاف تصور عمومی با صدور یک حواله ارزی تمام نمی‌شود. شرکت تولیدکننده یا واردکننده ابتدا باید ارز را واقعاً دریافت کند، مواد اولیه یا محصول نهایی تأمین شود، کالا از مسیرهای بانکی و تجاری عبور کند، وارد گمرک شود، مجوزهای لازم را بگیرد، در کارخانه به محصول نهایی تبدیل شود و بعد از طریق شرکت‌های پخش به داروخانه برسد.

در هرکدام از این مراحل، تأخیر می‌تواند موجودی بازار را تحت تأثیر قرار دهد.

به همین دلیل، تفاوت مهمی میان «تخصیص ارز» و «تأمین مؤثر دارو» وجود دارد. ممکن است ارز در آمار رسمی تخصیص یافته باشد اما چند هفته یا چند ماه تا تبدیل آن به داروی موجود روی قفسه داروخانه فاصله باشد.

تحقیق و تفحص مجلس اگر قرار است مسئله را روشن کند، نمی‌تواند فقط عدد کل ارز اختصاص‌یافته را بررسی کند. باید مشخص شود هر شرکت چه میزان ارز گرفته، ارز چه زمانی در اختیارش قرار گرفته، برای کدام ماده اولیه یا دارو مصرف شده، چه میزان محصول در مقابل آن وارد یا تولید شده و چه زمانی به شبکه توزیع رسیده است.

تنها در چنین صورتی می‌توان فهمید مشکل در کمبود منابع است یا در نحوه گردش منابع.

گرانی دارو فقط از نرخ ارز نمی‌آید

یکی دیگر از نقاط مهم تحلیل، ساختار هزینه داروی تولید داخل است. تصور اینکه داروی ایرانی الزاماً از نرخ ارز مصون است، با واقعیت صنعت دارو همخوانی ندارد. حتی محصولاتی که به‌طور کامل در داخل تولید می‌شوند می‌توانند برای مواد اولیه، مواد جانبی، شیشه، فویل، بسته‌بندی، تجهیزات و بعضی پیش‌سازهای شیمیایی به واردات یا قیمت‌های متاثر از ارز وابسته باشند.

خود شهریاری در یک گفت‌وگوی تفصیلی توضیح داده است که ارز ترجیحی دارو و تجهیزات فقط بخشی از قیمت تمام‌شده را پوشش می‌دهد و بخش قابل توجه دیگری از هزینه‌ها تحت تأثیر نرخ‌های آزاد قرار دارد.

او گفته ارز ترجیحی عملاً حدود ۳۰ درصد قیمت تمام‌شده دارو و تجهیزات را پوشش می‌دهد و بخش‌های دیگری مانند بسته‌بندی، آلومینیوم، شیشه و برخی مواد اولیه با نرخ‌های متفاوت تأمین می‌شوند.

این نکته توضیح می‌دهد چرا حتی با باقی ماندن نوعی حمایت ارزی، قیمت داروی داخلی نیز می‌تواند افزایش پیدا کند.

اما درست در همین‌جا وظیفه بیمه‌ها پررنگ می‌شود. اگر دولت قیمت دارو را برای حفظ تولید اصلاح کند، ولی سهم بیمه متناسب با همان افزایش بالا نرود، اصلاح قیمت عملاً از جیب بیمار تأمین خواهد شد.

گرانی‌ای که بیمه از آن عقب ماند

محمدمهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت، در اردیبهشت‌ماه نکته مهمی را آشکار کرد. او گفت قیمت برخی داروها به شکل محسوسی افزایش یافته بود، اما این افزایش از قبل به بیمه‌های پایه اطلاع داده نشده و در نتیجه سطح پوشش بیمه‌ای همزمان با قیمت دارو اصلاح نشده بود. به این ترتیب، بخشی از افزایش قیمت مستقیماً به پرداخت بیمار منتقل شد. پس از آن نیز وزیر بهداشت دستور داده بود افزایش قیمت دارو ابتدا در سامانه‌های بیمه‌ای اعمال شود و بعد در سامانه سازمان غذا و دارو ثبت شود تا بیمار با شوک ناگهانی پرداخت مواجه نشود.

همین اتفاق نشان می‌دهد بحران دارو همیشه ناشی از کمبود فیزیکی دارو نیست. گاهی دارو وجود دارد اما از نظر اقتصادی برای بیمار «دسترس‌پذیر» نیست.

در ادبیات سلامت، دسترسی فقط به معنای وجود دارو در داروخانه نیست. اگر بیمار دارو را ببیند اما توان خریدش را نداشته باشد، در عمل دسترسی او مختل شده است.

شهریاری نیز دقیقاً درباره همین خطر هشدار داده و گفته افزایش پرداخت از جیب، بعضی بیماران را از تأمین داروی مورد نیازشان ناتوان کرده است.

بدهی بیمه‌ها چگونه به کمبود دارو تبدیل می‌شود؟

ماجرا وقتی پیچیده‌تر می‌شود که زنجیره بدهی‌ها را دنبال کنیم. ناصحی در همان گفت‌وگوی اردیبهشت اعلام کرده بود شش ماه از مطالبات داروخانه‌های خصوصی طرف قرارداد با بیمه سلامت مربوط به سال قبل باقی مانده و دانشگاه‌های علوم پزشکی نیز حداقل هشت ماه معوقه از این سازمان طلب دارند.

این ارقام ممکن است در نگاه اول یک مسئله حسابداری به نظر برسند، اما اثر آنها مستقیماً به قفسه داروخانه منتقل می‌شود.

داروخانه برای خرید دارو از شرکت پخش به نقدینگی نیاز دارد. وقتی سهم بیمه نسخه‌ها را ماه‌ها دیر دریافت کند، سرمایه در گردش آن کاهش پیدا می‌کند. داروخانه سفارش بعدی را محدود می‌کند، شرکت پخش دیرتر به تولیدکننده پول می‌دهد و تولیدکننده نیز برای خرید مواد اولیه با مشکل مواجه می‌شود.

در این وضعیت ممکن است دارو در آمار تولید کشور وجود داشته باشد اما در شبکه توزیع به شکل نامتوازن یا با تأخیر دیده شود.

به همین دلیل، اگر تحقیق و تفحص فقط سازمان غذا و دارو را بررسی کند و نقش بیمه‌ها، سازمان برنامه و بودجه، بانک مرکزی و شبکه بانکی را نبیند، بخشی از واقعیت از قلم خواهد افتاد.

افزایش ۳۰۰ تا ۴۰۰ درصدی برخی داروها؛ زنگ خطری که دو ماه قبل به صدا درآمد

بحران فعلی ناگهانی شکل نگرفته است. شهریاری در ۱۸ خرداد، یعنی دو ماه پیش از تصمیم تازه کمیسیون، از افزایش ۳۰۰ تا ۴۰۰ درصدی قیمت برخی داروها انتقاد کرده بود. او همزمان از کمبود شدید بعضی داروهای روان‌پزشکی گفته و مطرح کرده بود که برخی شرکت‌ها به دلیل پایین بودن سود، تمایل کمتری به تولید داروهای ضروری و کم‌سود دارند.

این بخش از ماجرا یکی از پیچیده‌ترین مسائل سیاست‌گذاری داروست.

اگر قیمت یک داروی قدیمی سال‌ها متناسب با تورم، دستمزد، مواد اولیه و هزینه تولید اصلاح نشود، تولید آن برای شرکت ممکن است زیان‌ده شود. بنگاه اقتصادی نیز طبیعتاً محصول سودآورتر را ترجیح می‌دهد.

اما دارو را نمی‌توان مانند یک کالای عادی مدیریت کرد. اگر تولیدکننده لوازم خانگی یک محصول کم‌فروش را کنار بگذارد، پیامد آن با توقف تولید یک داروی ضدتشنج، روان‌پزشکی یا داروی حیاتی قابل قیاس نیست.

به همین دلیل، سیاست‌گذار باید میان دو هدف همزمان تعادل برقرار کند: تولید دارو باید برای کارخانه صرفه اقتصادی داشته باشد، اما اصلاح قیمت نیز نباید بیمار را از درمان محروم کند.

شهریاری برای همین پیشنهاد کرده شرکت‌هایی که از حاشیه سود محصولات دیگر برخوردارند، در مقابل به تولید داروهای ضروری و کم‌سود نیز ملزم شوند.

داروی وارداتی؛ سه تا پنج برابر گران‌تر

رئیس کمیسیون بهداشت پیش‌تر درباره قیمت داروهای وارداتی نیز هشدار داده و گفته بود افزایش سه تا پنج برابری قیمت برخی از این داروها قابل پذیرش نیست. او همزمان اشاره کرده بود برخی داروهای حیاتی که نمونه تولید داخل دارند نیز با کمبود مواجه‌اند و در بعضی موارد همچنان واردات همان اقلام با قیمت بالا دنبال می‌شود.

این وضعیت یکی از موضوعاتی است که تحقیق و تفحص می‌تواند درباره آن پاسخ روشنی ارائه کند: وقتی نمونه داخلی یک داروی حیاتی وجود دارد، چه زمانی واردات همان دارو ضروری است؟ کیفیت و ظرفیت تولید داخل چقدر است؟ چه شرکت‌هایی مجوز واردات گرفته‌اند؟ با چه نرخ ارزی؟ و داروی واردشده نهایتاً با چه قیمت و پوشش بیمه‌ای به بیمار رسیده است؟

بدون انتشار چنین داده‌هایی، هم تولیدکننده داخلی مدعی خواهد بود واردات غیرضروری بازار او را تخریب کرده و هم واردکننده خواهد گفت تولید داخلی نیاز کشور را پوشش نمی‌دهد.

شفافیت داده می‌تواند این مناقشه را از ادعا به عدد تبدیل کند.

«مافیای دارو»؛ ادعایی که حالا باید مستند شود

یکی از جنجالی‌ترین بخش‌های اظهارات شهریاری، اشاره او در خردادماه به «مافیای دارو» و ضرورت مقابله با رانت و انحصار بوده است.

عبارتی با این سنگینی نمی‌تواند در حد یک هشدار سیاسی باقی بماند.

اگر مجلس معتقد است در واردات، تولید، مجوزها یا تخصیص ارز انحصار و رانت وجود دارد، تحقیق و تفحص باید مصداق، سازوکار و ذی‌نفع آن را مشخص کند. چه تعداد شرکت بخش اصلی ارز دارویی را دریافت کرده‌اند؟ سهم بازار آنها چقدر است؟ آیا مجوز واردات یا تولید برای بازیگران جدید دشوار شده؟ آیا دارویی با ارز حمایتی وارد شده اما با قیمتی نامتناسب در بازار عرضه شده است؟

در اقتصادی که میان نرخ ارز حمایتی و بازار آزاد فاصله وجود دارد، دسترسی به ارز ارزان به خودی خود ارزش اقتصادی ایجاد می‌کند. این مسئله الزاماً به معنای فساد دریافت‌کنندگان ارز نیست، اما ضرورت نظارت و انتشار اطلاعات را چند برابر می‌کند.

هرچه یارانه پنهان بزرگ‌تر باشد، شفافیت باید بیشتر باشد.

بحران دارو فقط در سازمان غذا و دارو ساخته نمی‌شود

تمرکز تحقیق و تفحص بر سازمان غذا و دارو طبیعی است، چون این سازمان در ثبت، قیمت‌گذاری، مجوز و نظارت بر زنجیره دارو نقش محوری دارد. با این حال، بخشی از ریشه بحران خارج از اختیار همین سازمان قرار دارد.

بانک مرکزی باید ارز را تأمین کند. سازمان برنامه و بودجه منابع بیمه‌ها را تخصیص می‌دهد. بیمه‌ها مطالبات داروخانه‌ها و مراکز درمانی را پرداخت می‌کنند. گمرک در ترخیص مواد اولیه و دارو نقش دارد. وزارت صمت بر برخی نهاده‌های صنعتی و مواد مورد نیاز صنعت اثرگذار است و شرکت‌های تولید و پخش نیز حلقه اجرایی زنجیره‌اند.

بنابراین سؤال «مقصر کیست؟» شاید از اساس سؤال ناقصی باشد.

سؤال دقیق‌تر این است: زنجیره در کدام نقطه می‌شکند؟

ممکن است برای یک دارو مشکل از ارز باشد، برای دارویی دیگر از قیمت‌گذاری، برای سومی از محدودیت تولید و برای چهارمی از توزیع نامتوازن. تحقیق و تفحص زمانی مفید خواهد بود که این تفاوت‌ها را روشن کند، نه اینکه برای مجموعه پیچیده‌ای از مشکلات یک علت واحد پیدا کند.

فشار اصلی بر بیماران مزمن و صعب‌العلاج است

فشار گرانی دارو میان همه خانواده‌ها یکسان توزیع نمی‌شود. بیمارانی که دارو را مقطعی مصرف می‌کنند شاید بتوانند در مواردی خرید را چند روز عقب بیندازند یا با نظر پزشک از جایگزین استفاده کنند. بیمار سرطانی، پیوندی، دیابتی، مبتلا به ام‌اس یا بسیاری از بیماران مزمن چنین انعطافی ندارد.

ناصحی اعلام کرده بود بیش از سه میلیون بیمار در صندوق بیماران خاص، صعب‌العلاج و نادر نشان‌دار شده‌اند و بودجه این صندوق برای سال ۱۴۰۵ حدود ۱۵ همت است. او صریحاً گفته بود این اعتبار به تنهایی کافی نیست.

شهریاری نیز در ارزیابی خود گفته است فشار افزایش قیمت به طور خاص برای بیماران سرطانی و صعب‌العلاج شدید است و اگر وضعیت ادامه پیدا کند، آثار آن می‌تواند در افزایش هزینه درمان، تشدید بیماری و کاهش دسترسی به خدمات سلامت ظاهر شود.

اینجاست که گرانی دارو از یک موضوع اقتصادی به مسئله سلامت عمومی تبدیل می‌شود.

خانوار می‌تواند خرید خودرو یا لوازم خانگی را عقب بیندازد؛ اما بیماری منتظر کاهش تورم یا اصلاح بودجه نمی‌ماند.

۱۵۰ همت برای کاهش پرداخت از جیب مردم

ابعاد مالی بحران نیز کوچک نیست. شهریاری در یکی از گفت‌وگوهای تفصیلی خود گفته است پس از بررسی‌های کارشناسی با مسئولان وزارت بهداشت، جمع‌بندی این بوده که برای کاهش مؤثر پرداخت از جیب مردم در حوزه سلامت حدود ۱۵۰ هزار میلیارد تومان منابع نیاز است. او در همان گفت‌وگو تصریح کرده که تأمین چنین رقمی برای دولت موضوع کوچکی نیست.

این عدد نشان می‌دهد مسئله را نمی‌توان فقط با تغییر یک مدیر، اصلاح یک بخشنامه یا تزریق مقطعی ارز حل کرد.

وقتی شکاف مالی حوزه سلامت به ده‌ها هزار میلیارد تومان می‌رسد، نظام دارویی بدون منابع پایدار بیمه‌ای دائماً میان دو انتخاب دشوار قرار می‌گیرد: یا قیمت دارو به اندازه کافی افزایش پیدا نکند و تولیدکننده تحت فشار قرار گیرد، یا قیمت اصلاح شود و بیمار هزینه بیشتری بپردازد.

راه پایدار این است که اصلاح قیمت، تقویت پوشش بیمه و تأمین منابع به صورت همزمان انجام شود.

اگر یکی از این سه ضلع حذف شود، مشکل از نقطه‌ای دیگر بازمی‌گردد.

دارویار؛ وعده‌ای که به منابع پایدار وابسته بود

منطق طرح دارویار نیز دقیقاً برای حل همین مسئله طراحی شده بود؛ یارانه به جای آنکه عمدتاً در ابتدای زنجیره و روی ارز قرار گیرد، از مسیر بیمه به مصرف‌کننده نهایی منتقل شود تا تولید و قیمت واقعی‌تر شود اما بیمار هزینه اضافی نپردازد.

مشکل زمانی شروع می‌شود که قیمت اصلاح شود اما منابع بیمه همپای آن افزایش پیدا نکند یا با تأخیر برسد.

در این حالت، یارانه‌ای که قرار بود از بیمار محافظت کند عملاً در میانه مسیر کم‌اثر می‌شود.

به همین دلیل، ارزیابی عملکرد دارویار نیز باید بخشی از بررسی مجلس باشد: چه میزان منابع برای پوشش افزایش قیمت دارو پیش‌بینی شده، چه میزان واقعاً تخصیص یافته، با چه تأخیری پرداخت شده و چه سهمی از افزایش قیمت نهایتاً از جیب مردم رفته است؟

آزمون واقعی سیاست دارویی، نسخه بیمار است

یکی از اشتباهات رایج در ارزیابی حوزه دارو این است که عملکرد با شاخص‌های دستگاهی سنجیده شود؛ چه مقدار ارز دادیم، چه تعداد مجوز صادر شد، چه میزان دارو تولید شد و چه میزان بودجه مصوب شد.

همه این اعداد مهم‌اند، اما نتیجه نهایی باید جای دیگری سنجیده شود: داروخانه.

اگر ارز تخصیص یافته اما بیمار دارو را پیدا نمی‌کند، زنجیره ناقص است.

اگر دارو تولید شده اما داروخانه به دلیل کمبود نقدینگی آن را سفارش نمی‌دهد، زنجیره ناقص است.

اگر دارو موجود است اما بیمه قیمت جدید را پوشش نمی‌دهد و بیمار قدرت پرداخت ندارد، باز هم زنجیره ناقص است.

همین نگاه می‌تواند تحقیق و تفحص مجلس را از یک پرونده اداری به یک بررسی واقعی از عملکرد نظام دارویی تبدیل کند.

چه چیزهایی باید علنی شود؟

اگر قرار است نتیجه بررسی مجلس اعتماد عمومی ایجاد کند، انتشار چند جدول می‌تواند از ده‌ها اظهارنظر مؤثرتر باشد: فهرست شرکت‌های دریافت‌کننده ارز، میزان ارز تخصیص‌یافته و تأمین‌شده، اقلامی که در مقابل آن وارد یا تولید شده‌اند، زمان ورود محصول به بازار، میزان کمبود هر قلم، بدهی بیمه‌ها و دانشگاه‌ها، مطالبات شرکت‌های پخش و تولیدکنندگان و میزان افزایش سهم پرداخت بیمار.

شفاف شدن این اطلاعات یک مزیت دیگر هم دارد؛ اختلاف میان دستگاه‌ها را قابل داوری می‌کند.

وقتی وزارت بهداشت می‌گوید ارز کافی نیست، بانک مرکزی می‌گوید ارز تخصیص داده، صنعت می‌گوید نقدینگی ندارد و بیمه می‌گوید بودجه دریافت نکرده، مردم با مجموعه‌ای از روایت‌های متناقض مواجه می‌شوند.

اعداد قابل رهگیری می‌توانند مشخص کنند تأخیر در کدام نقطه رخ داده است.

بحران اگر طولانی شود، شکلش عوض می‌شود

نگرانی اصلی این نیست که ناگهان همه داروها از بازار ناپدید شوند. خطر جدی‌تر، عادی شدن یک بحران فرسایشی است؛ اینکه هر ماه چند قلم دارو کمیاب شود، بیمار برای یافتن نسخه چند داروخانه را بگردد، قیمت‌ها مرحله‌به‌مرحله بالا برود و سهم بیمه نیز با تأخیر خود را به هزینه واقعی برساند.

چنین شرایطی شاید تیتر یک بحران ناگهانی را نسازد، اما در زندگی بیمار اثر عمیق‌تری می‌گذارد.

خانواده‌ای که ماه‌ها برای داروی سرطان، دیابت یا بیماری مزمن هزینه سنگین می‌دهد، ممکن است ابتدا از سایر مخارج خود بزند؛ بعد فاصله مراجعه به پزشک را بیشتر کند و در نهایت مصرف دارو را کاهش دهد.

از آن نقطه به بعد، هزینه‌ای که امروز برای حمایت دارویی پرداخت نشده، چند ماه بعد در قالب بستری، عوارض بیماری و درمان‌های گران‌تر به نظام سلامت بازمی‌گردد.

یعنی صرفه‌جویی کوتاه‌مدت در دارو می‌تواند هزینه بلندمدت درمان را افزایش دهد.

تحقیق و تفحص باید به جای «مقصر»، گره را پیدا کند

تصمیم کمیسیون بهداشت برای تحقیق و تفحص از سازمان غذا و دارو اگر به یک منازعه سیاسی یا جابه‌جایی مدیریتی تقلیل پیدا کند، بعید است چیزی در نسخه بیمار تغییر دهد. ارزش این بررسی زمانی مشخص خواهد شد که بتواند مسیر پول و دارو را از لحظه تخصیص ارز تا لحظه تحویل دارو به بیمار دنبال کند.

شهریاری پرسیده است چرا با وجود تأمین ارز، مشکلات همچنان باقی است. پاسخ احتمالاً در یک اتاق یا یک سازمان نیست.

بخشی از مشکل به هزینه تولید برمی‌گردد، بخشی به بدهی بیمه‌ها، بخشی به زمان تأمین ارز، بخشی به نقدینگی، بخشی به قیمت‌گذاری و بخشی نیز ممکن است به ضعف نظارت، انحصار یا تصمیم‌های غلط در واردات و توزیع مربوط باشد. منابع رسمی مجلس نیز نشان می‌دهد همین طیف از مسائل طی ماه‌های اخیر بارها در کمیسیون بهداشت مطرح شده است.

نقطه حساس ماجرا اینجاست که دولت نمی‌تواند صرف اعلام رقم ارز تخصیصی را پایان مسئولیت خود بداند.

ارز زمانی به سیاست موفق دارویی تبدیل شده که ماده اولیه به کارخانه برسد، محصول تولید شود، پخش آن را تحویل بگیرد، داروخانه نقدینگی لازم برای خرید داشته باشد، بیمه سهم واقعی خود را بپردازد و در نهایت بیمار با نسخه‌ای در دست، بدون سرگردانی و فشار غیرقابل تحمل دارویش را تهیه کند.

تا وقتی این حلقه آخر کامل نشده، سؤال اصلی همچنان پابرجاست: ارز دارو می‌رسد، اما چرا بیمار هنوز هزینه گرانی و کمبود را می‌پردازد؟

و شاید همین پرسش ساده، مهم‌ترین معیاری باشد که باید نتیجه تحقیق و تفحص مجلس با آن سنجیده شود.